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Conditions de prise en charge des actes de chirurgie esthétique et réparatrice par l'assurance maladie CPAM

Le remboursement de certains actes de chirurgie plastique peut être pris en charge (sous condition) en totalité ou en partie par la sécurité sociale - assurance maladie.

Leaflet : Conditions de remboursement des actes de chirurgie esthétique et réparatrice par l'assurance maladie

 

Interventions de chirurgie esthétique et réparatrice pouvant faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie (CPAM) :

 

Remboursement d'une rhinoplastie

La rhinoplastie ou la septoplastie (ou rhinoseptoplastie ou septorhinoplastie) peuvent être prises en charge après accord préalable de l'Assurance Maladie s'il existe des troubles fonctionnels documentés, qu'ils soient congénitaux ou consécutifs à un traumatisme.

La chirurgie des malformations congénitales peut aussi être prise en charge après accord préalable de la sécurité sociale (CPAM).

Dans le cadre du traitement d'un trouble ventilatoire (respiratoire) provenant d'une déviation septale pure, la demande de rhinoplastie esthétique associée à la septoplastie est considérée comme un acte esthétique pur. En tant que tel, elle ne pourra être remboursée et fera l'objet d'un devis complémentaire esthétique.

 

Remboursement d'une chirurgie des oreilles décollées

Les oreilles décollées font systématiquement l'objet d'un remboursement chez l'enfant qui présente une gêne lors de sa vie sociale, notamment à l'école.

Chez l'adulte, la déformation doit entrainer une gêne sociale importante confirmée par un certificat médical d'un médecin psychiatre ou par la preuve d'une gêne retentissant sur un plan professionnel. Si la demande est purement esthétique, la prise en charge par la sécurité sociale n'est pas possible.

La correction des oreilles décollées par implants earFold peut également faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie et les mutuelles complémentaires. Seule l'intervention chirurgicale (réalisée directement au cabinet) est remboursée, pas le coût des implants eux-mêmes (environ 1000€ TTC par implant earFold).

 

Remboursement d'une chirurgie des paupières

Le dermatochalasis de la paupière supérieure n'est pris en charge par la sécurité sociale (CPAM) que si il existe une amputation supérieure du champ visuel confirmée par examen ophtalmologique.

En savoir plus sur la blépharoplastie

 

Prise en charge d'une reconstruction mammaire et correction de ptôse

La reconstruction mammaire après cancer du sein est prise en charge sans accord préalable de la sécurité sociale sauf dans le cadre de reconstruction par implant.

La chirurgie de l'hypertrophie mammaire ne peut faire l'objet d'un remboursement que si la résection prévue est d'au moins 300 g par sein. Les dorsalgies ou le retentissement psychologique ne peuvent être évoquées qu'à partir de ce poids minimum. Cet acte n'est alors pas soumis à un accord préalable et systématiquement pris en charge.

La cure de ptôse mammaire n'est jamais prise en charge même après des grossesses multiples, un amaigrissement massif ou une chirurgie bariatrique.

La correction d'une asymétrie importante par chirurgie unilatérale de réduction (sans intervenir sur le sein controlatéral) est prise en charge sans accord préalable.

La pose d'implants prothétiques en dehors de la reconstruction carcinologique peut être prise en charge dans certaines pathologies et après l'obtention d'un accord préalable de la sécurité sociale CPAM :

  • agénésie mammaire bilatérale
  • hypoplasie bilatérale sévère (« thorax d'homme »), asymétrie mammaire congénitale sévère syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)

L'ablation d'implant prothétique mammaire peut faire l'objet d'un remboursement après l'obtention d'un accord préalable dans le cadre des implants PIP. Si dans le même temps opératoire on corrige la ptôse ou on met en place de nouveaux implants, cet acte complémentaire n'est pas remboursé par la sécurité sociale et fait l'objet d'un devis esthétique complémentaire.

Remboursement de chirurgies de l'abdomen

La correction d'un abdomen abîmé par une ou plusieurs grossesses, même gémellaire, n'est pris en charge que s'il existe une hernie ombilicale ou une hernie abdominale antérieure. Le remboursement de cet acte en tant que chirurgie réparatrice ne nécessite pas d'entente préalable. Mais dans ce cas, c'est la hernie qui est prise en charge, la partie esthétique de « lifting » de la paroi est un acte purement esthétique et fait l'objet d'un devis esthétique complémentaire.

La réduction du « tablier abdominal » n'est prise en charge par la sécurité sociale que s'il recouvre partiellement le pubis. Cette intervention ne peut être réalisée qu'après un amaigrissement majeur ou dans les suites d'une chirurgie bariatrique. Elle nécessite un accord préalable et une preuve photographique.

Le remboursement d'actes de reprise de cicatrices abdominales pathologiques (chirurgie réparatrice), adhérentes, séquelles d'interventions antérieures conventionnées, est pris en charge. Ces actes ne nécessitent pas d'accord préalable de la sécurité sociale (CPAM).

La lipoaspiration de l'abdomen peut être prise en charge sans entente préalable dans le cadre d'une lipomatose de Launois-Bensaude ou d'une lypodystrophie sévère consécutives à certaines indications thérapeutiques (traitement antirétroviraux).

 

Chirurgie réparatrice des membres

La Dermolipectomie des membres (Lifting des bras ou des cuisses) peut faire l'objet d'un remboursement après un accord préalable dans les suites d'une chirurgie réparatrice comme une chirurgie bariatrique ou à la suite d'un amaigrissement majeur.

 

La demande d'entente préalable de la sécurité sociale :

Selon le code de la CPAM - assurance maladie :

Le remboursement par la sécurité sociale de certains actes chirurgicaux fait l'objet d'un accord préalable du contrôle médical. Ils ne sont pris en charge qu'à la condition d'avoir reçu l'avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

Quand l'acte est soumis à cette formalité, le patient est tenu, préalablement à l'exécution de cet acte, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée par le médecin qui doit dispenser l'acte. Les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La date d'envoi de la demande d'accord préalable est attestée par le cachet de la poste. La réponse de l'organisme d'assurance maladie (CPAM) doit être adressée au patient ou au médecin, le cas échéant, au plus tard le quinzième jour suivant la date de réception de la demande par le contrôle médical.